Zaplatí vám pojišťovna modelaci prsou? Cena zákroku totiž vždy závisí hlavně na důvodu, proč ho podstupujete. Pokud jde o zdravotní indikaci nebo rekonstrukci po nemoci, máte šanci, že modelace prsou – cena půjde alespoň částečně za pojišťovnou. Pokud ale toužíte „jen“ po hezčím poprsí, je potřeba počítat s tím, že cena modelace prsou půjde plně z vaší kapsy. Pojďme si otevřeně rozebrat, kdy pojišťovna zákrok uhradí a kdy vás pošle rovnou k pokladně.
Obsah
Rekonstrukce po rakovině pojišťovna platí vždy
Po mastektomii – odstranění prsu kvůli rakovině – máte nárok na úplnou rekonstrukci. Pojišťovna hradí implantáty, operaci i případné úpravy druhého prsu pro symetrii. Zákon to garantuje a pojišťovny s tím nemají problém.
Rekonstrukce probíhá buď okamžitě během mastektomie nebo odloženě po chemoterapii. Onkolog a plastický chirurg se dohodnou na nejlepším postupu. Pojišťovna platí obojí variantu. Zda půjde o implantát, vlastní tuk z břicha, nebo kombinaci obojího je na vás a chirurgovi. Všechny metody jsou hrazené.
Symetrizace zdravého prsu patří do balíčku taky. Když máte jedno prso odstraněné a druhé velké a propadlé, chirurg zdravé zmenší nebo pozvedne. Výsledkem jsou obě prsa podobná. Pojišťovna to chápe jako součást léčby, ne kosmetický výstřelek.
Výměna implantátů po letech je hrazená jen částečně. Pokud se objeví komplikace nebo implantát praskne, pojišťovna hradí výměnu. Pokud po patnácti letech chcete nový jen proto, že to doporučují výrobci, musíte platit sami.
Gigantomastie aneb když velká prsa ničí zdraví
Obrovská prsa nejsou jen estetický problém. Ženy s gigantomastií trpí chronickými bolestmi zad, krční páteře a ramen. Kůže pod prsy se odírá a hojí se špatně. Spánek na břichu nebo zádech je nemožný. Běhání, cvičení, i normální život jsou v důsledku toho komplikované.
Pojišťovna hradí redukci prsou, když splníte zdravotní kritéria. Musíte prokázat, že velká prsa vám způsobují prokazatelné zdravotní potíže. To znamená zpráva od ortopeda o bolestech páteře, dokumentace od dermatologa o chronických problémech s kůží, doporučení od gynekologa.
Váha odstraněné tkáně rozhoduje taky. Pojišťovny mají pravidlo, že z každého prsu musí chirurg odstranit minimálně 500 až 600 gramů. To odpovídá zhruba dvěma až třem velikostem košíčku. Menší redukce považují za estetickou, ne zdravotní nutnost.
Při schvalování hraje důležitou roli také věk. Mladá žena kolem dvaceti let dostane souhlas obtížněji než čtyřicetiletá s desetiletou historií bolestí. Pojišťovna chce vidět, že problém není dočasný a že už jste zkoušeli konzervativní řešení jako fyzioterapii, speciální podprsenky, cvičení.
Asymetrie vyžaduje dokumentaci a trpělivost
- Malý rozdíl mezi prsy je normální a pojišťovna to ignoruje. Půl košíčku rozdílu není důvod k hrazené operaci. Výrazná asymetrie – jeden košíček C a druhý plné E – už má větší šanci na schválení zákroku pojišťovnou.
- Rovněž vrozená asymetrie má lepší šanci na schválení než ta získaná. Pokud máte od puberty jedno prso výrazně větší, pojišťovna to vnímá jako vrozenou vadu. Asymetrie po kojení nebo hubnutí už je horší případ, protože lze považovat za běžnou změnu těla.
- Tubulární prsa jsou vrozená deformace s úzkým základem a vytaženou areolou. Pojišťovna modelaci hradí při závažné formě. Potřebujete posudek plastického chirurga, fotodokumentaci a psychologické vyšetření. Proces trvá měsíce, ale schválení je možné.
- Polen syndrom je vrozená absence prsního svalu na jedné straně. Prso chybí nebo je výrazně menší kvůli chybějícímu svalu. Rekonstrukce patří mezi hrazené výkony.
Estetické důvody si platíte sami
Chcete z košíčku B udělat D protože vám to tak víc sluší? To je čistě estetická záležitost. Pojišťovna na to nepřispěje ani korunu. Malá prsa nejsou zdravotní problém. Hypomastie, tedy medicínský termín pro malá prsa, je hrazená jen při úplné absenci vývinu prsní žlázy.
Propadlá prsa po kojení nebo hubnutí taky nejsou důvod k hrazení. Ptóza čili propadnutí prsou je přirozený důsledek stárnutí, gravitace a změn těla. Pojišťovna to nepovažuje za nemoc. Lifting, implantáty, nic z toho není hrazené.
Touha po větších prsech kvůli sebevědomí nebo partnerovi rozhodně neprochází. Estetická operace se platí z vlastní kapsy.
Korekce po nepovedené estetické operaci není hrazená taky. Pokud jste si před roky nechali udělat zvětšení prsou a teď máte asymetrii nebo kapsulární kontrakturu, oprava jde z vašeho. Pojišťovna neplatí následky operace, kterou jste si zvolili dobrovolně.
Jak získat schválení pojišťovny?
První krok vede k plastickému chirurgovi. Ten vás vyšetří a posoudí, jestli váš případ má šanci na hrazení. Pokud ano, sepíše podrobnou zprávu s fotodokumentací. Musí jasně popsat zdravotní důvody a doložit nutnost operace.
Pak potřebujete podpůrné zprávy od dalších specialistů. Ortoped potvrdí bolesti páteře, dermatolog chronické problémy s kůží, psycholog doloží psychickou zátěž. Čím víc dokumentace, tím lepší šance.
Žádost podává přímo chirurg pojišťovně. VZP, ČPZP, Vojenská – každá má trochu jiné postupy, ale princip je stejný. Pojišťovna posoudí materiály a během čtyř až osmi týdnů vydá rozhodnutí.
Fotodokumentace musí být profesionální a standardizovaná. Snímky zepředu, z boku, zešikma. Bez oblečení, neutrální pozadí. Chirurg tohle zvládá rutinně, není na vás nic fotit doma mobilem.
Co dělat když pojišťovna žádost zamítne?
Zamítnutí neznamená konec. Máte právo na odvolání do patnácti dnů od doručení rozhodnutí. Chirurg vám pomůže sepsat odvolání a případně doplní nové dokumenty. Druhé posouzení provádí revizní lékař pojišťovny.
Pokud i odvolání neprošlo, zbývá cesta k soudu. Je to zdlouhavé a nákladné, ale někdy soud skutečně nařídí pojišťovně zaplatit, když uzná operaci za zdravotně nutnou.
Alternativou je zaplatit si operaci sami a pak žádat pojišťovnu o zpětnou úhradu. To je riskantní strategie a pokud pojišťovna neuzná nutnost operace, peníze zpět nedostanete. Funguje to jen u naprosto jasných případů, kde víte, že máte právo na hrazení.
Změna pojišťovny nepomůže. Všechny české pojišťovny mají podobná kritéria. VZP je přísná, Vojenská trochu vstřícnější, ale rozdíl není zásadní. Záleží víc na vašem konkrétním případu než na výběru pojišťovny.
Peníze a zdraví
Rozdíl mezi zdravotní nutností a estetickým přáním není vždycky ostrý. Pojišťovny mají svá pravidla a protokoly, ale jejich aplikace se liší případ od případu. Když máte skutečný zdravotní problém, nevzdávejte to po prvním zamítnutí. Sbírejte dokumentaci, hledejte dobrého chirurga, který vám pomůže formulovat žádost správně. A pokud prostě chcete hezčí poprsí? Šetřete, srovnávejte nabídky a připravte se, že to bude z vašeho. Aspoň budete mít jistotu, že operace proběhne přesně podle vašich představ, ne podle limitů pojišťovny.
